Kaza olmadan atlatılması, olay zincirinin güvenli olduğu anlamına gelmez. Yakın olay, küçük bir fark veya son savunmanın çalışması sayesinde zarara dönüşmeyen; buna karşın tehlike, hata ve bariyer zayıflığı hakkında öğrenme sağlayan olaydır. İncelemenin değeri kimin neredeyse hata yaptığını bulmakta değil, sonucun hangi katmanda ve ne kadar marjla durduğunu göstermektedir.
1 entry