Uzmanlık güçlü bir savunma olabilir; yalnız bir kişinin hafızasında ve erişilebilirliğinde tutulduğunda aynı anda tek hata noktasına dönüşebilir. Zaman çizelgesi olağan dışı durumun fark edilmesi, uzmanın çağrılması, bağlamın aktarılması, kararın verilmesi, uygulanması ve bilginin kurumsal kayda dönmesiyle kurulmalı. Süreç yalnız belirli kişi vardiyadaysa çalışıyorsa görünen başarı, yapısal dayanıklılık kanıtı değildir.
Her uzman bilgisini ayrıntılı prosedüre çevirmek gerçekçi olmaz; bazı durumlar yargı ve deneyim gerektirir. Ben savunmayı uzmanı ortadan kaldırmakta değil, kritik eşikleri görünür kılmakta, ikinci bir kişinin temel müdahaleyi yapabilmesinde, erişim kesildiğinde azaltılmış hizmet yolunun bulunmasında ve olay sonrasında karar gerekçesinin kayda dönmesinde arardım. Uzman ulaşılamadığında yaşanan gecikme hemen kişisel sorumluluk diye okunmamalı; nöbet tasarımı, yetki devri, eğitim kapasitesi ve dokümantasyon olası katkı faktörleridir. Kurumun amacı herkesi aynı uzman yapmak değil, tek yokluğun bütün savunmayı susturmasını önlemektir.
1 entry