Ramak kala, zarar doğurabilecek bir olay zincirinin sonuca ulaşmadan kesildiği durumdur. Alarmın zamanında fark edilmesi, bir prosedürün uygulanması ya da bir kişinin müdahalesi sonucu sınırlamış olabilir; sonucun gerçekleşmemesi tehlikenin baştan önemsiz olduğunu göstermez. İncelemede olayın hangi halkasında savunmanın devreye girdiği, hangi katmanın çalışmadığı ve kalan güvenliğin şansa ya da tek bir kişinin dikkatine ne kadar bağlı olduğu ayrılmalıdır. Ramak kalayı kaydetmenin değeri, yaşanmamış kazayı dramatize etmekte değil, işe yarayan savunmayı tekrarlanabilir ve denetlenebilir bir düzeltici eyleme çevirmektedir.
2 entry
ramak kala
Ramak kala, zarar doğurmadan atlatılan, ancak farklı bir zamanlama veya koşulda kazaya dönüşebilecek bir olaydır; incelenmesi, savunma katmanlarının nerede işe yaradığını ve nerede zayıfladığını görünür kılar.