Bir olay, birden fazla kontrol varken nasıl gerçekleşir? İsviçre peyniri modeli, emniyet sistemindeki savunma katmanlarının kusursuz olmadığını ve farklı katmanlardaki açıklıklar aynı olay yolu üzerinde hizalandığında tehlikenin sonuca ulaşabildiğini anlatır. Zincir tehlikenin ortaya çıkmasıyla başlar; teknik koruma, prosedür, gözetim, eğitim veya çapraz kontrol gibi katmanlar onu durdurabilir. Ancak tasarım sınırı, bakım eksiği, iş yükü, belirsiz yetki ya da yerel koşul o anda birden çok savunmayı etkisiz bırakabilir.
Modelin değeri tek bir “deliği” suçlu ilan etmekte değil, hangi katmanın ne zaman, hangi bilgiyle ve neden koruma sağlayamadığını sınamaktadır. Açıklıkları sonuçtan sonra kolayca çizmek kanıt değildir; zaman damgaları, sistem kayıtları, çalışma koşulları ve karar anındaki erişilebilir işaretler gerekir. Model, ancak gerçek savunma işlevleri ve aralarındaki bağımlılıklar olay zaman çizelgesi üzerinde doğrulandığında açıklayıcıdır.
1 entry