Bir olayın son halkasındaki hatayı düzeltmek ile o hatayı tekrar üretilebilir kılan koşulları değiştirmek aynı müdahale değildir. Gizil koşullar; tasarım, kaynak dağılımı, eğitim, bakım, hedefler veya denetim içinde uzun süre görünmeden kalıp yerel bir hata ya da olağandışı durumla birleştiğinde sonuca katkı verebilen sistem özellikleridir; olaydan sonra kolayca görünür olmaları, karar anında açık olduklarını kanıtlamaz.
1 entry